门诊费也可以异地报销了!国务院力推医保异地结算便捷化
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门诊费也可以异地报销了!国务院力推医保异地结算便捷化

2021年11月25日 10:17:44
来源:第一财经

原标题:门诊费也可以异地报销了!国务院力推医保异地结算便捷化

在全国住院费用跨省直接结算平稳运行的基础上,国务院加速推进普通门诊费用的跨省直接结算,“医保漫游”的受益面进一步扩大。

11月24日召开的国务院常务会议确定了深入推进跨省异地就医费用直接结算的措施,进一步便利群众就近看病用药。

会议指出,推进基本医保跨省异地就医费用直接结算,是完善医保制度、解决群众突出关切的重要惠民改革举措。今年前10个月,全国住院和门诊费用跨省直接结算超过1000万人次。

会议要求,完善政策,简化异地备案手续,力争“十四五”末住院费用跨省直接结算率超过70%。同时还要求,明年实现全国每个县至少开通一家联网定点医疗机构,开展门诊费用跨省直接结算。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经记者表示,会议对进一步优化跨省就医服务、提高异地就医的可及性方面对医保部门提出了要求,下一步异地就医的手续将更加便捷,信息化程度也会更高。

门诊异地报销最方便在异地居住的老人,他们或是异地养老,或者是帮子女带孩子。很多老年人都有慢性疾病,需要门诊治疗,但在没有门诊异地结算的情况下,会造成不方便,有人经常为异地报销医疗费奔波而烦恼。门诊费用跨省直接结算全面推开之后,将缓解他们医疗方面的后顾之忧。

与已经运行了四年的住院费用跨省直接结算相比,普通门诊费用的跨省直接结算尚在起步阶段。按照既定的时间表,2021年底前,各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构,各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算;2022年底前,每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示,异地门诊直接结算的试点主要从门诊大病或是特病开始的,若普通门诊费用也要上线异地结算,工程量是比较大的。因为一些地方还没有建立门诊统筹的制度,普通门诊只能使用个人账户资金,下一步国家要在全国范围内推行门诊共济,尚没有建立普通门诊统筹的地区需尽快建立这个制度,这样才能和中央的政策有效衔接。

国常会提出,推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点,明年覆盖所有统筹地区。廖藏宜认为,这5个门诊慢病报销在全国各地都在开展,明年覆盖所有统筹地区这一实施路径是更加稳健的。

国家医保局的数据显示,2021年1-10月,全国住院费用跨省直接结算363.68万人次,涉及医疗费用880.35亿元,基金支付510.34亿元,基金支付比例为58.0%;全国普通门诊费用跨省直接结算700.03万人次,涉及医疗费用17.52亿元,基金支付9.62亿元,基金支付比例为54.9%。

从今年前十个月异地住院和门诊直接结算的数据来看,异地住院结算人数与异地门诊人数占比约为1:2,但前者涉及的医疗费用是后者的50倍。

国常会提出,加快全国医保信息平台建设,统一跨省直接结算规则和流程,逐步实现线上线下都能跨省报销。

廖藏宜表示,加快全国医保信息平台建设面临门诊病种的赋码,医院和药店结算系统和医保结算系统的对接,地方药品库,诊疗库在国家平台扩容等细节问题,这些问题不解决,可能会出现在国家平台难以结算的问题。

朱铭来认为,门诊异地报销对于医保部门的信息系统提出了更高的要求,门诊在全国打通之后需要治疗系统、结算系统、审核系统快速有效地运行和对接,这个“三位一体”的智慧医疗系统功能必须非常强大,如果结算不及时就会出现医保欠费的情况,需要医疗机构进行垫付,这就影响到医疗机构接待外地患者的积极性。

此外,由于门诊的就医管理更加复杂,自由度很高,更加难以区分哪些为合理的医疗需求,门诊异地报销对于医保基金的监管也提出了更高的要求。因此,国常会提出,要完善常态化监管,严厉打击欺诈骗保行为,守护好医保资金这个人民群众的救命钱。