稳步推进DRG付费改革国家试点 武汉：打造医保支付的“改革样板”

原标题：稳步推进DRG付费改革国家试点 武汉：打造医保支付的“改革样板”

来源：武汉晚报

12月18日，第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开。会议将总结国家医保支付方式改革2019-2021年“三年试点经验”，同时，部署国家医保支付方式改革2022-2024年“三年行动计划”。

武汉作为DRG付费首批国家试点城市代表，受邀在本次会议上分享我市医保支付改革经验。DRG付费改革是武汉市医保局挂牌成立后，承担的首个国家改革任务。三年来，在探索国家DRG付费改革的过程中，实现各方参与度认同感、医保部门精细化管理水平、医疗机构运营绩效管理能力全面提升。武汉市医保局相关负责人表示，以三年试点经验和成绩为起点，继续研究分析问题，在推动试点工作做实做细做精过程中，不断完善DRG付费工作机制，提高支付方式改革绩效，打造国家医保支付改革的样板。

2019年，武汉被确定为国家DRG支付国家试点城市。三年来，按照国家DRG付费试点工作的统一部署，全市医保部门和试点医疗机构、高校院所形成强大合力，大胆创新，扎实推进任务落实，在探索DRG付费规律、建立健全机制、落实改革任务、实施实际付费的过程中取得了较好成效。

以“敢为人先”的决心，直面阻碍改革的五重藩篱

2019年，国家医保局确定武汉市为DRG付费改革国家试点城市。在当时的背景条件下开展DRG付费改革，面临五个方面的困难，成为我市实施和推进改革道路上的藩篱。

（一）基础难，难在实施改革的基础条件薄弱。为了全面掌握实施DRG付费改革的“家底”，我市相关部门以实地调研与书面调研相结合的方式，对全市57家三级、16家二级、16家一级定点医疗机构基本情况开展广泛调研。

（二）适应难，难在管理模式固化改革动力不足。多年来，按项目付费的传统管理模式和思维方式已深深根植于医疗机构及其工作人员当中。在实施DRG付费前，医疗机构中降标入院、挂床住院等现象时有发生，全市住院率达24%，远高于全国18%住院率。

（三）实施难，难在实施改革的专业人才队伍缺乏。DRG付费管理技术含量高，它的顺利实施需要有相应的专业人才队伍来给予支撑。一方面，我市医疗机构内部管理能力参差不齐，特别是专业人才队伍建设方面比较缺乏；另一方面，医保行政管理部门和经办机构中可为实施DRG付费改革提供的专业人才更是凤毛麟角。

（四）借鉴难，难在缺乏可参照借鉴经验。DRG诞生于20世纪70年代，国内部分地区和部门也进行了相关探索，但真正按DRG付费的实践经验较少，特别对于在武汉市这个参保人数众多，医疗资源丰富的城市，全面开展DRG付费改革实践，没有前人提供可参照借鉴的经验和范例，相当于摸着石头过河，没有捷径可走。

（五）基金难，难在医保基金支出压力大。武汉市原来实行的是总额预算下的定额付费、项目付费、单病种付费、床日结算相结合的复合式付费制度。在参保患者医疗服务需求与医疗费用支出逐年增长的趋势下，基金风险和支出压力不断加大。

以“一往无前”的气魄，勇当国家的改革排头兵

自2019年5月被确定为DRG付费国家试点城市后，武汉市严格按照国家医保局关于DRG付费改革的总体部署，切实抓好改革各项任务的落实。期间，尽管受到新冠疫情一定影响，但武汉作为英雄的城市，以“一往无前”的气魄，踏准DRG付费改革“顶层设计、模拟测算、实际付费”“三步走”的步伐，做到按时按要求完成改革任务。

（一）在顶层设计阶段，着重打牢三个实施基础

一是打牢组织保障基础。成立武汉市DRG付费改革试点工作领导小组，组建武汉DRG付费改革工作专班，结合我市试点工作实际，制定了DRG试点工作方案，明确了DRG付费制度改革的时间节点和任务内容。

二是打牢专业支撑基础。利用武汉高校资源集中的优势，组建了由37位临床医学、医院管理、病案质控、医保管理等方面本地专家组成的武汉市DRG付费改革专家组，具体指导各试点医疗机构的改革实施工作。为了全面掌握试点工作进展情况，组织专家成立10个调研指导组，一对一地对全市77家试点医疗机构进行实地调研和专业指导。

三是打牢数据规范基础。全量采集试点医疗机构2017年1月至2019年12月的历史病案首页数据750余万条，医保结算明细数据390余万条，并将病案首页数据与医保结算数据进行了比对、匹配、去重、清理，确保了测算数据质量，为测算分组方案打下了坚实的基础。

（二）在模拟测试阶段，重点树立三个标准

一是建立分组标准。结合2020年数据确定本地细分组方案，我市在严格执行国家CHS-DRG的376个ADRG分组方案的基础上，通过6轮修订形成“651”版DRG细分组初步方案，总体入组率占比达97.7%，分组效能和一致性达到或超过国家技术规范的要求，在全国试点城市中名列前茅。2021年1月，根据各试点医疗机构在实施上述细分组方案过程中提出的意见和建议，结合在实地调研中发现的系统性问题，对细分组方案进行了进一步的优化微调，形成“660”版细分组方案，总体入组率依然达到97.22%。

二是确立权重标准。在综合考虑不同级别医疗机构，职保、居保不同险种的基础上，将所有病例进行分组和支付标准测算形成体现各病组医疗资源消耗的权重分配初步方案。在此基础上，组织省部属、市属、区属等10余家医院，43个专业的98名临床专家，分26个MDC大类对权重进行论证协商，使权重设置更趋合理，更加贴近医疗资源的真实消耗水平。

三是严格质量标准。按照DRG付费改革对信息系统的相关要求，积极推进数据管理平台、支付管理平台、监管分析平台在内的三个主体系统建设，通过上线结算清单数据质控系统、病例分组反馈信息系统、线上结算信息系统等，不仅实现了各医疗机构实时查看病例分组情况，严格DRG付费管理，也较好地促进了各医疗机构的内部数据质量、病案质量、编码质量的提升和DRG付费质量标准体系的形成。

（三）在实际付费阶段，突出强化四项工作

一是强化培训指导。我市多次邀请国家、省、市DRG专家，采取线上线下授课、现场培训指导等多种形式相结合，对各级医保行政部门、医保经办机构、定点医疗机构等分层次，以基础理论、病案质控、结算清单、绩效管理等分专题，分别组织开展培训。

二是强化智能监管。2021年6月，依托智能化手段，搭建了DRG监管信息系统，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理，并根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，实现数据实时上传校验质控，有力提升数据上报的完整性、规范性。

三是强化制度建设。制发了DRG细分组方案、DRG付费实施方案和DRG经办规程等核心文件；签订了定点医疗机构DRG补充协议，明确了DRG数据采集规范、DRG审核结算规程、DRG监管考核办法、病案审核方案，确保了DRG付费试点工作有章可循、有据可依。

四是强化社会舆论引导。在国家DRG付费技术指导组(官微）、武汉市医疗保障局官网（官微）、长江日报、武汉晚报等大型媒体上发表DRG改革相关报道，积极宣传改革政策，正确引导社会舆论，为改革营造积极氛围。

以“追求卓越”的精神，全力构建“六维”支付管理机制

充分贯彻医保支付方式内涵式、精细化改革方向，以科学、严谨、开放的态度，追求卓越的精神，以支付管理的要素协商调整、绩效评估考核、运行监测分析、争议沟通处理、调研培训指导、改革政策协同六个维度着力建立健全工作机制，助推DRG支付改革取得“卓越成效”。

（一）创新要素协商调整机制

一是设定浮动费率，结合了DRG传统费率法和点数法的优点，既能避免医疗机构因不清楚点值盲目冲量，又能避免固定费率带来的明确预期和年底超支问题。二是确定MDC大类下的权重协商，避免了由于专家的“本位主义”导致各MDC组之间难以达成一致的问题，有效实现MDC组内资源配比平衡。三是极值病例打折支付，极高值病例取全市前5%，权重按90%折算，既避免医疗机构出现冲击极高值现象，又保证了急危重患者的救治，促进医疗机构间良性竞争。四是QY病例权重按70%折算，促进医疗机构规范医保结算清单填写。五是结余留用政策，将合理合规的结余部分支付给医疗机构，避免医疗机构为了最大程度赚取结余而出现不合理的行为。

（二）建立绩效评估考核机制

加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。基于DRG付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，重点分析各医疗机构DRG覆盖组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险死亡率等核心指标，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“指挥棒”作用。

（三）健全运行监测分析机制

在平台智能监控的基础上，进一步强化监管核查力量，成立临床医学专家、病案编码专家、DRG政策专家相结合的审核队伍。对试点医院DRG病案进行专项核查，增加对病案编码中的高编、错编、漏编以及编码映射错误等情况的监测分析，对涉及DRG违规的病例，按照医保服务协议的约定处理，对发现的其他编码问题进行针对性反馈指导。

（四）畅通争议沟通处理机制

一是各试点医疗机构在推进我市DRG付费国家试点工作过程中，涉及基础代码、病案质量、诊疗流程、信息系统建设、分组方案、付费标准、权重、费率等重要改革工作，及时与各试点医疗机构沟通，征求意见，达成共识，确保各项工作符合国家统一性。二是主动邀请行业协会参与我市DRG付费试点工作，鼓励行业协会通过专题研讨会、学术讲座等形式研究、传达我市DRG付费改革相关政策、精神。对于行业协会代表医疗机构反映的具有普遍的、广泛的、重大的改革意见和建议，给予高度重视，积极研究协调，及时进行反馈。

（五）完善调研培训指导机制

在分级分类培训的基础上，定向培养医疗机构管理人才。建立DRG付费工作专班跟班学习机制，组织试点医疗机构业务骨干全脱产跟班学习，为各医疗机构培养医保DRG付费管理专业人才，以点促面推进医疗机构DRG管理体系建设，实现定向培养有实效，目前共培养了4批22名专业骨干。同时，组建调研指导组，由专家包保到院，具体指导解决各医疗机构在实施DRG改革中遇到的困难和问题。

（六）统筹改革政策协同机制

实行区域总额预算管理，纳入DRG付费的定点医疗机构不再按医疗机构分配年度预算指标；将精神类（MDCT）内科病例按照床日费用标准计算总权重并纳入全市总权重测算、将日间手术纳入DRG付费体系管理，以保证全市DRG权重数据的完整性；积极探索中医药按病种支付、探索医用药品耗材集中带量采购与DRG付费相结合落实结余留用政策等。坚持DRG付费为基础，协同推进各项政策，形成正向叠加效应。

以“共治共享”的理念，促进形成“三方共赢”的良性局面

武汉市积极顺应国家DRG付费改革的战略部署，努力贯彻共治共享的治理理念，深入推进DRG付费改革，使医保基金治理能力、医疗服务质量、参保患者满意度明显提高，“医、保、患”“三方共赢”的良性发展局面进一步形成。

（一）医保基金使用效率和治理水平有效提升

通过实施DRG付费改革，提高了全市医保数据标准化水平，提升了医保部门数据决策管理水平，形成了对医保基金支付的常态化监测监管，在促进基金使用效率提高和治理能力提升方面成效明显。

一是住院人次较历年同期减少。例如，2021年1-9月职工医保住院人数为79.13万人次，较2019年同期下降8.9%，按照目前趋势，2021年度基本医疗保险住院率由2019年度的21.28%下降到17%左右，住院率过高的问题明显改善。

二是住院次均费用降低。2021年1-10月，在全市CMI保持平稳的情况下，医保参保患者住院医疗次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，降低1280元，降幅明显。

三是基金支付率不断提高。医疗机构逐渐适应DRG付费方式，控费意识加强，2021年1-10月全市月度DRG基金支付率提高4个百分点。

四是我市医保统筹基金运行趋势从稳向好。这也是最为重要的是，在国家医保局的关心支持和具体指导下，通过实施DRG付费试点，2019年就实现了职工医保统筹基金九年来首次当期平衡，2020年则是近7年来首次实现了难得的略有结余，2021年有望彻底扭转历史赤字缺口局面。

（二）医疗机构管理效率和服务质量有效提升

随着我市DRG付费改革的顺利推进，对医疗机构的总量管控转向按病组管控，促进了医疗机构间的良性竞争，使DRG付费改革对医疗机构发展理念、医疗管理模式的引导作用发挥明显，医疗服务供给质量逐步提高。

一是在发展理念上，从规模扩张转向提质增效转变。医疗机构的收治病种结构调整初显，常见病、多发病收治比例降低。0.5（含）以下的低权重组病例占比从1月的27.3%降低至10月的20.94%。

二是在发展模式上，从注重增量向存量优化转变，主动控制成本。如武汉大学中南医院根据DRG付费要求，开展成本核算，联动医保、医政、药学等部门共同着力调整医疗机构收入结构，为DRG付费体现劳务价值腾出空间。

三是在服务管理上，从粗放式管理转向精细化、规范化管理转变。各医院更加重视信息化、标准化建设，更加重视临床路径和诊疗规范管理，更加重视病案及编码管理，提升病案质量；更加重视绩效管理，找准定位二次分配，鼓励临床科室提高效率，关注质量，发展优势学科，如湖北省人民医院根据自身定位开展院内绩效管理改革，专门设立奖励资金，支持和奖励重症病例收治。

（三）参保患者就医体验感和获得感明显提升

一是就医均等化进一步体现。DRG付费促成全市医疗机构“同病同治同价”，在保障群众就医服务可及性的同时，更好地体现了公平性和均等化。

二是医疗负担进一步减轻。DRG付费极大地促进了医生改变诊疗习惯、处方习惯，采取最恰当的方式，在相对更短的时间里进行精准治疗，使患者花适当的费用就能治好病，群众获得感增强。

三是服务体验进一步提高。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

三年来，在国家医保局、国家DRG技术指导组的指导下，在湖北省医保局的带领下，虽然取得了一些成效、积累了一些经验，得到了各方的认可，但“医保支付方式改革之路才刚刚展开”。武汉市医保局相关负责人表示，以试点成绩为起点，不断完善形成具有武汉特色的DRG分组付费方案。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证医保基金可持续，建立健全科学化、精细化、信息化、规范化DRG付费体系。努力使武汉DRG付费改革进而有为，行稳致远。

链接

DRG是什么？

DRG中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG），是20世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

所谓DRG付费方式，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

DRG付费与现有付费方式有何区别？

目前，中国医疗费用结算方式主要是按服务项目支付的付费方式，这是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是指对医疗服务过程中所涉及的每一项服务制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”范畴。政府部门规定的服务项目价格是确定付费的最原始的依据，也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。

这意味着每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费。看上去很合理，但可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等等一系列问题的发生。

我市实现DRG实际付费意味着什么？

开展DRG付费国家试点是进一步深化医保支付方式改革的一项重要工作，推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，切实维护参保人健康权益，具有重要意义：

一是促进规范医疗行为。DRG付费国家试点工作的实施，改变以往按项目付费的模式，促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。

二是医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医院收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

三是提升百姓就医满意度。通过实行DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少老百姓不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

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