付小为：医保权利的根本在于可实现性

近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，北京市卫生局副局长雷海潮指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。基金结余率畸高不利于保障作用的发挥，医疗保障制度需要转变理念，减少结余，提高报销比例。

实际上，医保基金结余率畸高的情况由来已久。从1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。尤其对比发达国家控制在10%以下的基金结余率水平，结余率数字长期维持在相对高位，显然是不正常的。

这一现象渐渐受到关注和重视，一定程度上与国内医保制度的发展有关。一方面，国内基本医保体系已经覆盖了95%以上人口，异地就医即时报销试点亦已经在部分地区启动；另一方面，制度的发展似乎没有从根本上改变民众对医疗问题的态度，看病难看病贵的问题依然存在。而透过不同角度来寻找症结，医保基金结余率畸高就是其中的一个重要因素，并涉及一个根本性问题：当民众拥有了医疗保障权利后，这些权利又该如何去实现。

单就基金管理而言，作为一个跨领域问题， 其专业性和复杂性让普通人无从介入。因此，对于医保基金的统筹安排，一般由医保机构决定，民众则被动承受这种安排。但实际上，医保基金本身还不同于养老保险基金，没有投资保值的任务，几乎不受经济波动的影响，基本原则就是要实现当年收支平衡，不应该有过多结余。出现与此原则相悖的结余率畸高，就不仅仅是一个基金管理的专业性问题，更需要从保障制度的多方面逐一检视。

结余额过高首先在于医保覆盖内容过窄，各类医保的报销比例有限。基金管理“以收定支、略有结余”的规定也是一个重要的原因，为了避免出现收不抵支，国内各地遵守谨慎的支付原则，甚至在发现可能透支之前停止向医保定点医疗机构支付应报销的医药费，而为了消化损失，医疗机构就会向患者推荐自费项目。

医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在管理漏洞也不可忽视，这些漏洞不但“维持”了老问题，还使得基金不能惠及民众，并引申出基金被挪用的风险。另外，医保药物定价高于市场销售价格，以致民众不愿使用医保卡，重疾患者在治疗小病时存在高门槛起付线等问题，也或多或少地影响到医保基金的正常使用，相应的，它们分别对应着药品定价、医保基金管理规定等其他层面的问题。

由于看病贵，“住房公积金看病”这类政策“递补”而出，它与基金花不出去所形成的一对矛盾，同时反映了医保基金和公积金管理中的问题。用于住房保障的公积金没有有效解决购房难问题而被“闲置”，于是用来填补看病费用攀升的问题，本来该用在看病上的基金却长期用不出去。事实上，包括社保基金在内的其他福利基金也有着各自的尴尬。

权利的根本在于可实现性。在我们为国民福利不断累积而欣喜的同时，如果不能解决制度在执行层面，以及系统性改进和衔接的问题，可能会始终徘徊在这种困境之中。